Реклами

Д-р Златко Димитров: “Алергичните реакции могат да се наблюдават непосредствено след раждането на детето.”

Скъпи читатели, днес ви представям едно дълго чакано от мен интервю с д-р Златко Димитров – един от най-добрите детски алерголози в България.

Аз, като майка на дете с алергия, съм си задавала купища въпроси. Подбрах най-често срещаните и ги отправих към правилния човек, който се отзова на молбата ми за разговор мигновено.

Благодаря, д-р Димитров, че сте такъв добър професионалист и с охота ми разяснихте немалкото питания, които отправих към вас.

– Здравейте, д-р Димитров. Изключително се радвам, че приехте поканата ми за това интервю. Сигурна съм, че почти всички майки, които имат дечица с алергии, са чували за вас, но все пак представете ни се по-подробно.

– Здравейте. Казвам се Златко Димитров. Започнах работа като педиатър веднага след дипломирането си през 2003 г. в детско отделение на МБАЛ – гр. Гълъбово.

През 2005 г. спечелих конкурс за асистент по Детски болести, като в продължение на 5 г. работех в Клиника по детски болести към УМБАЛ – гр. Стара Загора.

През 2010 г. избрах алергологията като тясна област, в която продължавам професионалното си развитие. Зачислих се като специализант в Клиниката по Алергология към УМБАЛ-Александровска болница.

От 2011 г. работя като Педиатър в Детско отделение на Токуда-Болница София.

През 2014 г., след придобиване на специалност по Алергология, практикувам и като алерголог в ДКЦ на Аджибадем Сити Клиник Токуда Болница София. Особен фокус в моята практика са хранителната и медикаментозната алергии.

– Разяснете ни какво точно представлява алергията като заболяване.

– Алергичната реакция е патологичен отговор на имунната система към различни фактори на околната среда. Тези фактори трябва да отговарят на определени характеристики, за да стимулират имунен отговор от страна на организма.

Обикновено това са протеини или гликопротеини с молекулна маса от 5 – 50 kDa. За развитието на този патологичен отговор е необходимо пациентът да е носител на гени за атопия, която е наследствена предразположеност за повишена синтеза на специфични ИгЕ-антитела, наречени още реагини. Атопията значително повишава риска за поява на алергично заболяване.

– Оставам с убеждението, че в днешни дни алергиите търпят бум, така ли е?

– Безспорно, честотата на алергичните болести нараства значително. В момента около 150 милиона европейци страдат от различни видове алергии. Това са 30% от цялото население на Стария континент.

– Какво провокира този бум – мръсният въздух, храна, стрес…?

– Отговорът на този въпрос е многофакторен. Предполагам, че всеки от нас забелязва колко бързо се променя околната среда и заедно с нея – начинът на живот. Има различни хипотези за по-високата честота на алергичните болести.

Една от най-широко обсъжданите е хигиенната хипотеза. Тя обяснява проблема чрез променена реактивност на организма поради намалелия контакт с инфекциозни агенти и паразити.

Много от хората се опитват да поддържат “стерилна” чистота в домовете си. Имунната система се “разтоварва” от реакции към инфекциозни причинители и нейната функция се променя с повишена реактивност към други фактори на средата – алергени чрез промяна в профила на произвежданите цитокини – вещества, синтезирани от имунните клетки.

Що касае алергията, засягаща дихателните пътища, известно е, че  замърсяването на въздуха води до промяна в структурата на полените, което води до тяхна повишена имуногенност. Това е свойство за предизвикване на имунен/алергичен отговор.

– Алергия и непоносимост едно и също нещо ли е?

– Тези понятия наистина са объркващи, тъй като в резултат и на двата вида реакции се появяват болестни симптоми, например след прием на определена храна.

За алерголозите обаче е принципно да се установи типа на реакцията, за да се определи правилно поведение и лечение. Когато се използва терминът алергия, се има предвид имунен механизъм на реакцията.

При непоносимост (псевдоалергия) симптомите са трудно различими от алергичните, но в основата им стоят различни по тип реакции. Например стомашно-чревни реакции след прием на храни, богати на хистамин – домати, спанак, някои меса, риба тон, сьомга, консервирани храни, ферментирали сирена. Храни, водещи до освобождаване на хистамин -ягоди, шоколад, яйчен белтък, свинско месо, канела, папая, зеленчуци, съдържащи лецитин (грах, соя, леща, бакла).

Лактозната непоносимост може би е най-популярният модел на псевдоалергична реакция. При него има стомашно – чревни симптоми, дължащи се на намалена продукция на разграждащ млечната захар ензим – лактаза.

Докато при този вид непоносимост се наблюдават само стомашно-чревни симптоми, то при изброените по-горе механизми могат да се появят и обриви. На практика те са неразличими от алергичните и само алергологично изследване и правилна интерпретация на случилото се може да помогне за поставяне на диагнозата.

– Кога най-рано може да се прояви алергия при децата?

– Алергичните реакции могат да се наблюдават непосредствено след раждането на детето. Благодарение на непрекъснатите изследвания в областта на алергологията е установено, че специфични антитела от клас ИгЕ се установяват още в пъпната връв на някои новородени, което говори вече за вътреутробна сенсибилизация (алергизиране).

– Кои са най-разпространените алергии при най-малките?

– Това са атопичният дерматит с честота около 20% от децата и хранителната алергия 6-9%. В по-късна възраст нараства честотата на респираторната алергия – атопична бронхиална астма и алергичен ринит с честота съответно 10% – 20%.

– Често се говори за АБКМ, какви са симптомите, по които майките могат да разпознаят това заболяване?

– Диагнозата е АПКМ (алергия към протеините на кравето мляко), понеже се касае за алергия към протеините на кравето мляко, които са различни по структура и клинично значение белтъци. Сенсибилизацията не е към един единствен белтък на млякото. Няма да обременявам интервюто с проценти на сенсибилизация към всеки от протеините.

Тази патология въпреки широкото си разпространение и давност (първите описания са около 460 г. пр. Хр.) остава предизвикателство и до днешен ден.

Трудността при разпознаването на АПКМ се състои в разнообразието на нейното протичане: със засягане на дихателната система – алергичен ринит и бронхобострукция; кожата – обриви и/или отоци; гастроинтестиналаната система – ГЕР (гастроезофагеален рефлукс) или многократно повръщане след приема на алергена, обилна диария или напротив – запек, липса на апетит, безпокойство и невиреене на детето. Всичко това може да бъдат симптоми на АПКМ.

– С какви медицински методи работите Вие за доказване на тази алергия?

– С голямо удовлетворение мога да кажа, че разполагам с пълния спектър възможности за диагностика и лечение, не само по отношение на хранителната алергия, но и на други видове алергични болести, при това напълно съпоставими с тези в страните с по-висок стандарт.

При необходимост използвам всички разновидности на кожните и кръвни тестове за откриване на специфични ИгЕ, имунологични изследвания и провокационни тестове, които до ден днешен се приемат за златен стандарт в диагностиката на алергичните болести.

– Вярно ли е, че при деца под 3 години, тестовете често са лъжливи и показателите могат да се менят ежедневно?

– Категорично не. Както отговорих по-рано, специфични ИгЕ се откриват още в пъпната връв на новородените. Получавал съм достатъчно високи стойности за специфични ИгЕ (клас II) при деца на 2 месечна възраст.

По-малки деца по-рядко се изследват, тъй като обикновено отнема известно време, докато се прегледат от различни специалисти, преди да достигнат до алерголог.

Какво е най-доброто лечение за дечица с АПКМ?

– Лечението се  разделя на два вида: лечение при алергична реакция и лечение при ремисия на заболяването.

При алергична реакция се елиминира предполагаемият алерген или група алергени – ако има несигурни данни за предполагаемия причинител. Прилагат се антихистамини и кортикостероиди. Адреналин се прилага при пациенти с анафилактичен шок. В случай на тежка алергична реакция е необходима хоспитализация.

При пациенти без симптоми в момента на прегледа се определя елиминационна диета, като се предпочита да се изключват най-честите алергени и да не се прилагат ненужно широки диети, които освен, че влошават качеството на живот, водят и до риск от недоимъчно хранене с последваща поява на анемия, хипопротеинемия, хиповитаминоза и други.

Трябва да спомена, че се правят и опити за имунотерапия с храни, което е метод за въвеждане на хранителният алерген по определена схема и има за цел индуциране на толеранс (липса на реактивност). Тези опити обаче до момента водят само до краткотраен толеранс и не решават въпроса в дългосрочен аспект. Въпреки това, имунотерапията остава най-перспективното направление.

– Когато поставите детето на диета от млечни храни, това изключва ли автоматично и консумацията на яйца, телешко, соя, цитруси и други продукти?

– Опитвам се да не назначавам широки диети. Неблагоприятните последици от този вид ограничения са най-опасни при децата, тъй като при тях най-вече трябва да се придържаме към рационално хранене поради бързия растеж и развитие.

При 30% от децата с хранителна алергия има полиалергия, тоест алергична реакция към няколко храни. Само тази статистика не е достатъчно основание за подобни забрани. При липса на анамнестични данни за алергична реакция към други храни и при отрицателни алергологични тестове не се налагат допълнителни диетични ограничения.

При алергичните реакции от бърз тип към краве мляко се забранява храненето с телешко месо поради възможна сенсибилизация към говежди серумен албумин и кръстосана реакция с телешко месо. Висока е и кръстосаната реактивност на кравето мляко със соята. Това е причината да отпаднат соевите млека като храна на децата с АПКМ.

– В този ред на мисли, храните, които имат високо хистаминово съдържание, вредни ли са за пациенти страдащи от АПКМ?

– Храните с по-високо хистаминово съдържание са: домати, спанак, череши, цитруси, праскови, телешко месо, риба, пресни миди, сухи колбаси, консервирана риба, аншоа, пушен хайвер от херинга, кисело зеле и други.

Списъкът е по-дълъг, но тук съм изброил по-често консумираните храни. Тъй като изяснихме разликата между алергия и непоносимост, до която води по-високото съдържание на хистамин в изброените храни, то няма пряка връзка между приема им и имунологичната реакция, която е генетично детерменирана при пациентите с АПКМ.

– Лечението води ли до пълно израстване на алергията към млечни произведения?

– Лечението подпомага няколко неща. Първо: намалява риска за последваща, потенциално опасна реакция. Второ: намалява продукцията на паметови Т-клетки, което благоприятства индукцията на толеранс (израстване на алергията).

Придобиването на толеранс се постига в различна възраст при отделните пациенти. Липсата на алергични реакции през последните 6 месеца е добър прогностичен фактор.

– По какъв начин се разбира, че алергията е преборена?

– Липсата на алергични реакции за минимум 6-месечен период, отрицателни или с незначителни стойности алергологични тестове дават основание за провеждане на провокационна проба със съответната храна. Едва при липса на реакция след провокацията може да се каже, че алергията е преодоляна.

– Какво е мнението Ви относно пробиотиците? Те ценна добавка ли са в менюто на дечицата?

– Пробиотиците са може би едни от най-дискутираните хранителни добавки. Техният благотворен ефект е установен при лечение на възпалителни чревни заболявания, лечение на остра диария, профилактика на антибиотик-асоциирана диария. Проучва се ефектът им по отношение на колоректалния карцином, ерадикация на H. pylori, чернодробна енцефалопатия, синдрома на раздразненото черво, стимулиране на имунитета и мозъчната активност.

Редица проучвания показват, че пробиотиците могат да повлияят имунната система, като променят нарушеното съотношение между Тh1 и Тh2 клетките. При алергични пациенти преобладават процеси, стимулирани от Тh2 клетките. Доказателствата за това обаче не са достатъчни, поради което няма официални препоръки за приложението им като профилактика или лечение на алергични болести.

Не трябва да се забравя за потенциалния риск при имунокомпроментирани пациенти и възможна алергична реакция към някоя от съставките на пробиотика (не към самите бактерии). Пробиотиците несъмнено са много важен компонент в профилактиката и лечението на редица болести, но тяхното приложение винаги трябва да бъде добре аргументирано и целесъобразно.

– А, мнението Ви за кърменето като начин за справяне с алергиите?

– Препоръките на СЗО са кърменето да започне веднага след раждането и да продължи до 2 годишна възраст и след захранването на детето със солидни храни.

Несъмнено, естественото хранене е полезно не само като най-рационален и балансиран източник на хранителни вещества за кърмачето, но и като профилактика на хранителната алергия. Въпреки че развитието на алергични болести е генетично детерминирано, естествено хранените деца страдат по-рядко от атопичен дерматит и респираторна алергия.

Не искам да влизам в подробности, но на кратко това се дължи на клетки на имунната система, които предавани чрез кърмата, свързват алергените, намалявайки ефектът им върху храносмилателния тракт на детето и потенцират имунния отговор. Стимулираният по този начин имунитет намалява риска от вирусни инфекции, които от своя страна водят до по-висока честота алергията на дихателните пътища.

Това се потвърждава и от проучвания, които сравняват риска от атопичен дерматит, хранителна алергия и респираторна алергия при деца с различна продължителност на кърменето и установяват, че този риск е по-нисък при по-продължително кърмените деца.

– Друг често срещан проблем е Атопичният дерматит. Той от какво се провокира и има ли връзка с проявлението на алергия?

– Причината за появата му е комплексна. На първо място е нарушената бариерната функция на кожата, която основно се предизвиква от недостатъчната синтеза на филагрин. Това е белтък, който свързва кератиновите влакна в клетките на епидермиса (външния слой на кожата). Установен е и генът, кодиращ този белтък.

На второ място е имунното нарушение водещо до повишена продукция на специфични молекули наречени цитокини – IL-4, IL-13, IL-22.

При всички случаи трябва да има генетична предразположеност. В 30% – 50% от случаите за обострянията на атопичния дерматит допринася алергия към храни от късен тип. Това са реакции, които могат да се наблюдават от 2 часа до няколко дни след приема на съответния алерген. Именно те са основно предизвикателство в диагностиката на хранителната алергия, тъй като не се наблюдава непосредствена връзка между съответната храна и обострянето на дерматита.

– Повечето майки се тревожат, когато чуят за кортикостероидни кремове. Какво представляват тези мазила и кое е притеснителното при тях?

– Това е особено важен въпрос, тъй като води до безпокойство на голям брой родители. Страхът е породен от дългия период на системно (през устата или мускулно, венозно) приложение на кортикостероидите за лечение на бронхиална астма. Тогава при пациентите са наблюдавани различни по тежест нежелани реакции от кортикостероидното лечение. В кратката характеристика на продукта също са описани всички възможни странични ефекти.

Тази ера на системно приложение отдавна е отминала. Сега се използва методът на доставяне на медикамента на мястото му на действие, като се използват инхалаторни устройства и локално приложени кортикостероидни кремове. Тяхната функция е своевременно подтискане на алергичното възпаление в дихателните пътища или кожата.

При атопичният дерматит е установено, че нелекуваните своевременно възпаление и сърбеж на кожата водят до по-лоша прогноза на заболяването и влошаване на качеството на живот на пациента.

Същевременно са натрупани достатъчно данни за продължително приложение на локални кортикостероиди, в групи от хиляди пациенти, сравнени с плацебо групи. Тези проучвания не откриват разлики в растежа, развитието на пациентите и функционирането на имунната система при активно лекуваните в сравнение с плацебо групата.

Не трябва да забравяме, че съвременната медицина е медицина на доказателствата, а не тази на предположенията и предразсъдъците.

И накрая, пациентите трябва да помнят, че основният принцип, от който се ръководи всеки лекар, е на първо място да не се навреди на болния.

– Има ли немедикаментозни методи, с които родителите да помогнат на децата си, страдащи от АД – специална козметика, хранителни добавки, билки, по-рядко къпане?

– Да, несъмнено спазването на определени правила води до по-леко протичане и по-леки обостряния на дерматита.

Използването на подходяща козметика (емолиенти) достатъчно често е важно за доброто поддържане на кожната бариера.

Рядкото къпане се препоръчва, за да се избегне изсушаване на кожата. Напоследък обаче се препоръчват ежедневни, краткотрайни душове с продължителност няколко минути с хладка вода и непосредствено след това намазване с емолиентен крем. Така допълнително се облекчава сърбежът и възпалението на кожата.

Хранителните добавки могат да помогнат в случаи на дефицит на определени микроелементи или витамини.

Билките с противовъзпалително действие могат да се приложат локално при мацерация на кожата или по-дълбоки наранявания в резултат на обостряне на дерматита.

– За или против лечението с хомеопатия сте?

– Никога не съм поставял въпроса по този начин. Самият факт, че това лечение съществува повече от 2 века означава, че и то има своето приложение.

Както споменах, съвременната медицина е медицина на доказателствата. За лечението на алергични болести с хомеопатия обаче няма достатъчно доказателства, поради което те не се препоръчват в ръководствата за лечение на тези болести.

– Мнението Ви за задължителните ваксини?

– Лично аз смятам, че тук не може да има мнение. Ваксините са най-доказаният и проверен метод на профилактика на инфекциозните болести.

През 2015 г., 116 000 000 деца са ваксинирани с ДТК (дифтерия-тетанус-коклюш). През същата година 85% от децата са получили ваксината срещу морбили.

Изключително опасното заболяване – полиомиелит е намаляло с 99% от 1988 г. насам. Ежегодно ваксините спасяват живота на 2-3 милиона хора. Това са най-проверените във времето и заедно с това най-безопасните медикаменти.

ЧестотЩата на нежеланите реакции e изключително ниска. Тежките алергичните реакции се срещат 1:1 000 000 случая.

– Не мога да се въздържа да не Ви попитам, ваксините отключват ли алергии?

– За да се прояви алергично заболяване, пациентът трябва да е носител на гени за атопия, които се намират в 5-та и 11-та хромозоми. Факторите на околната среда са другия компонент необходим за отключване на алергичната реакция.

Ваксините често се подозират от родителите като фактор, отключващ атопичен дерматит. Всъщност, причините са две: първата е, че появата на атопичния дерматит в кърмаческата възраст е на фона на провежданите планови ваксинации,  втората е обостряне на дерматита след ваксинации, което се дължи на стимулиране на Тh2 имунния отговор от ваксините. Той, от своя страна, стои в основата на алергичното възпаление при атопичния дерматит.

Но това е само теория. На практика значение имат много други фактори. Това е увеличаващото се ваксинално обхващане на населението в световен мащаб и общия ръст на алергичните болести, който обаче е многофакторен и не трябва да се свързва пряко с ваксинациите.

Много големи шведски и немски проучвания не доказват връзка между плановите ваксинации и рискът за атопично заболяване. Голямо международно проучване (ISAAC), обхващащо 10 000 деца, установява слаба отрицателна асоциация на честотата на атопичния дерматит и по-доброто ваксинално покритие с ДТК и МПР.

Интересен е фактът, че BCG ваксината води до подтискане на алергенспецифичната сенсибилизция и алергенспецифичната бронхиална хиперреактивност (един от основните симптоми при Бронхиалната астма).

В резюме мога да кажа, че страховете и общественото напрежение в този аспект са големи, а доказателствата за връзката между ваксинациите и риска от развитие на алергично заболяване са недостатъчни.

– Кравето мляко вредна или полезна храна е за децата?

– Майчината кърма е най-добрата храна за детето. При невъзможност за кърмене обаче се използват адаптирани млека, които се произвеждат от краве мляко, но са преработени по състав, така че да отговарят максимално на потребностите на кърмачето.

Храненето с краве мляко в тази възраст е свързано с по-висок риск от алергични реакции: повръщане, диария, железен дефицит, дефицит на витамините С и Е.

Някои проучвания откриват зависимост между ранното въвеждане на кравето мляко и по-високата честота на инсулинозависим захарен диабет.

Препоръките на американската академия по педиатрия са краве мляко да се използва след едногодишна възраст. Не може да се говори за вреда след тази възраст, но се препоръчва ограничен до 2 чаши дневно прием на краве мляко поради възможно развитие на железен дефицит.

– Домашните любимци имат ли място в дом, в който живеят и деца?

Да. Домашните любимци са източник на много добро настроение, те се превръщат в неотменна част от семейството и възпитават децата на отговорност и грижа към животните.

Тук данните обаче са противоречиви. Приема се, че ако бременна жена има контакт с домашно животно и контактът продължи и с детето след неговото раждане, то той има протективен ефект по отношение на риска от алергична заболяване.

Други проучвания сочат по-висок риск за поява на атопичен дерматит при контакт с котка. Предвид това, рискът за развитие на алергия от контакт с домашно животно трябва да се преценява комплексно.

– Съществуват ли мерки, които да предприемем, за да предпазим себе си и малчуганите си от алергии?

– Алергичните болести се унаследяват генетично. Ако някой от родителите има алергично заболяването, то това само по себе си повишава риска за бъдещето потомство. При двама родители с алергия този риск достига до 60%.

Хипоалерегнните диети по време на бременността и кърменето не са доказали своята ефективност. Кърменето само по себе си обаче има протектиращ ефект.

Рационалното хранене на детето в съответствие на възрастта, с постепенно захранване за 3-5 дни с нова храна и правилното отглеждане са фактори, които зависят от родителите.

Децата не трябва да бъдат излагани на цигарен дим, тъй като той повишава риска от развитие на бронхиална астма.

Здравословната околна среда е по-скоро пожелателно понятие, отколкото съвременна реалност в големите градове.

– Какъв съвет ще дадете на родителите на дечица с алергии, как най-успешно да се преборят с тях?

– Както стана ясно, възможностите за първична профилактика на алергичните болести не са много. Това не важи обаче за вторичната профилактика.

При подозиране на алергично заболяване препоръчвам на родителите незабавно да потърсят алерголог за консултация, при това независимо от възрастта на детето.

В моята практика често се сблъсквам със случаи на закъсняла реакция поради собствено или внушено убеждение за безсмисленост на алергологичните изследвания под определена възраст. Това не се приема от съвременната алергология.

Алергологични изследвания и лечение могат да се извършат във всяка възраст.

Както при останалите болести, така и при алергичните болести, своевременното лечение дава по-добър резултат.

Скъпи родители, присъединете се към нас във групата ни БЕБЕВОДИТЕЛ, където да обсъждаме всичко, което ни вълнува в процеса по отглеждане на нашите най-малки съкровища.

Реклами
Няма коментари

Оставете коментар

Еmail адресът ви няма да бъде публикуван с коментара.

Този сайт използва Akismet, за да редуцира възможностите за спам . Научете как се съхраняват и се оперира с данните нужни за коментар .

© 2017-2018 Sublime Media Room, Всички права запазени.

Inline
Inline